Dr. Engelbert und KollegenFachpraxis für Kieferorthopädie

Anamnese-Bogen

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Patientendaten

Überweiser / Hausarzt

Versicherung

Art der Versicherung *
Weitere Angaben zur Versicherung
Versicherte Person weicht vom Patienten ab? (z. B. über Partner/in oder Eltern versichert)

Beschwerden

Vorerkrankungen

Bitte ankreuzen, was zutrifft:

Medikamente

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? *

Allergien

Bekannte Allergien / Unverträglichkeiten:

Kieferorthopädische Vorgeschichte

Hatten Sie bereits eine Zahnspange / KFO-Behandlung?
Haben Sie Kiefergelenksbeschwerden (Knacken, Schmerzen)?
Wurden bei Ihnen schon einmal Röntgenaufnahmen gemacht? *

Bei Minderjährigen

Ist die Patientin / der Patient minderjährig?

Einwilligung & Unterschrift

Dürfen wir zu Behandlungszwecken intraorale und extraorale Fotos anfertigen? *
Möchten Sie Terminerinnerungen per SMS erhalten? *

Diese Einwilligung in die SMS-Terminerinnerung können Sie jederzeit widerrufen (z. B. formlos in der Praxis).

Ich bin einverstanden, ggf. in einem Mehrbehandlungsraum behandelt zu werden (gilt nur für die Standorte Mönchengladbach, Krefeld, Oberhausen).

Datenschutzhinweis

Ihre Angaben werden ausschließlich zur kieferorthopädischen Behandlung verarbeitet und auf Servern innerhalb der EU verschlüsselt gespeichert. Es erfolgt keine Weitergabe an Dritte ohne Ihre Einwilligung. Sie können Auskunft, Berichtigung und Löschung Ihrer Daten verlangen (Art. 15–17 DSGVO).